Самарская городская поликлиника №1 - Анкета для граждан в возрасте 65 лет и старше на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска, старческой астении

Дата анкетирования (день, месяц, год) *:

Ф.И.О. пациента *:

Дата рождения (день, месяц, год) *:

Пол *:

Полных лет *:

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)? *:

да
нет

Если у Вас имеется гипертоническая болезнь, принимаете ли Вы препараты для снижения давления? *:

да
нет

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови? *:

да
нет

Если у вас имеется сахарный диабет, то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара? *:

не имеется
да
нет

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется злокачественное новообразование? *:

да
нет

Если у Вас имеется злокачественное новообразование, напишите, какое:

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется повышенный уровень холестерина? *:

да
нет

Если у Вас повышенный уровень холестерина, то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина? *:

не повышен
препараты принимаю
препараты не принимаю

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется перенесенный инфаркт миокарда? *:

да
нет

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется перенесенный инсульт? *:

да
нет

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется хронический бронхит или бронхиальная астма? *:

да
нет

Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице/в гору/спешите/при выходе из теплого помещения на холод.воздух, боль/ощущение давления, жжения, тяжести, явного дискомфорта за грудиной и/или в лев. полов. гр.клетки, и/или в лев.плече, и/или в лев.руке? *:

да
нет

Если на предыдущий вопрос ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают в течение не более чем 20 мин. после прекращения ходьбы/адаптации к холоду/в тепле/в покое и (или) они исчезают через 1−5 мин. после приема нитроглицерина? *:

да
нет

Возникала ли у Вас резкая слабость в одной руке и/или ноге так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате? *:

да
нет

Возникало ли у Вас внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка? *:

да
нет

Возникала у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? *:

да
нет

Бывают ли у Вас отеки на ногах к концу дня? *:

да
нет

Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году? *:

да
нет

Бывают ли у Вас свистящие или жужжащие хрипы в грудной клетке при дыхании, не проходящие при откашливании? *:

да
нет

Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье? *:

да
нет

Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита? *:

да
нет

Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом? *:

да
нет

Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) *:

да
нет

Были ли у Вас переломы при падении с высоты своего роста, при ходьбе по ровной поверхности или перелом без видимой причины, в т.ч. перелом позвонка? *:

да
нет

Считаете ли Вы, что Ваш рост заметно снизился за последние годы? *:

да
нет

Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 400−500 г сырых овощей и фруктов? *:

да
нет

Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые, молочные продукты) 3 раза или более в неделю? *:

да
нет

Тратите ли Вы ежедневно на ходьбу, утреннюю гимнастику и другие физические упражнения 30 минут и более? *:

да
нет

Были ли у Вас случаи падений за последний год? *:

д
нет

Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения? *:

да
нет

Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения слуха? *:

да
нет

Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным в последнее время? *:

да
нет

Страдаете ли Вы недержанием мочи? *:

да
нет

Испытываете ли Вы затруднения при перемещении по дому, улице (ходьба на 100 м), подъем на 1 лестничный пролет? *:

да
нет

Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? *:

да
нет

Считаете ли Вы, что заметно похудели за последнее время (не менее 5 кг за полгода)? *:

да
нет

Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со специальным соблюдением диеты или увеличением физической активности? *:

да
нет

Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со снижением аппетита? *:

да
нет

Сколько лекарственных препаратов Вы принимаете ежедневно или несколько раз в неделю? *:

да
нет

Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы бы хотели сообщить врачу (фельдшеру)? *:

да
нет

Код с картинки*:

Обновить код

* обязательно для заполнения