Самарская городская поликлиника №1 - Анкета для граждан в возрасте до 65 лет на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществе без назначения врача

Дата анкетирования (день, месяц, год) *:

Ф.И.О. пациента *:

Дата рождения (день, месяц, год) *:

Пол *:

Полных лет *:

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)? *:

да
нет

Если у Вас имеется гипертоническая болезнь, принимаете ли Вы препараты для снижения давления? *:

не имеется
препараты принимаю
препараты не принимаю

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (стенокардия)? *:

да
нет

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)? *:

да
нет

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется хроническое заболевание бронхов или легких (хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма)? *:

да
нет

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется туберкулез (легких или иных локализаций)? *:

да
нет

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови? *:

да
нет

Если у Вас имеется сахарный диабет, то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара? *:

не имеется
препараты принимаю
препараты не принимаю

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется заболевание желудка (гастрит, язвенная болезнь)? *:

да
нет

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется хроническое заболевание почек? *:

да
нет

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется злокачественное новообразование? *:

да
нет

Если у Вас имеется злокачественное новообразование, напишите, какое *:

нет
да

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется повышенный уровень холестерина? *:

да
нет

Если у Вас повышенный уровень холестерина, то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина? *:

не повышен
препараты принимаю
препараты не принимаю

Был ли у Вас инфаркт миокарда? *:

да
нет

Был ли у Вас инсульт? *:

да
нет

Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери или родных сестер или до 55 лет у отца или родных братьев)? *:

да
нет

Были ли у Ваших близких родственников в молод. или сред. возрасте злокач. новообраз-я (легкого, желуд., кишеч., толстой или прямой кишки, предстат. железы, молоч. железы, матки, полипоз желудка, семейн. аденоматоз/диффуз. полипоз толст. кишки? *:

да
нет

Если у Ваших родственников было злокачественное новообразование, напишите, какое:

Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице/в гору/спешите/при выходе из теплого помещения на холод.воздух, боль/ощущение давления, жжения, тяжести, явного дискомфорта за грудиной и/или в лев. полов. гр.клетки, и/или в лев.плече, и/или в лев.руке? *:

да
нет

Если на предыдущий вопрос ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или в течение не более чем 20 мин после прекращения ходьбы/адаптации к холоду/ в тепле/в покое и (или) они исчезают через 1−5 мин после приема нитроглицерина :

да
нет

Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате? *:

да
нет

Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка? *:

да
нет

Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? *:

да
нет

Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3 месяцев в году? *:

да
нет

Бывают ли у Вас свистящие или жужжащие хрипы в грудной клетке при дыхании, не проходящие при откашливании? *:

да
нет

Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье? *:

да
нет

Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита? *:

да
нет

Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул? *:

да
нет

Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)? *:

да
нет

Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия? *:

да
нет

Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом? *:

да
нет

Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) *:

да
нет

Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? (укажите количество) *:

Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)? *:

До 30 минут
30 минут и более

Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 400−500 г сырых овощей и фруктов? *:

да
нет

Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее? *:

да
нет

Принимали ли Вы за последний год психотропные или наркотические вещества без назначения врача? *:

да
нет

Как часто Вы употребляете алкогольные напитки? *:

никогда
раз в месяц и реже
2-4 раза в месяц
2−3 раза в неделю
≥ 4 раз в неделю

Какое количество алкогольных напитков (порций) Вы выпиваете обычно за один раз? *:

Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? *:

Никогда
Раз в месяц и реже
2-4 раза в месяц
2−3 раза в неделю
≥ 4 раз в неделю

Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы бы хотели сообщить врачу (фельдшеру)? *:

нет
да

Код с картинки*:

Обновить код

* обязательно для заполнения